국민건강보험 이천지사가 급여제한여부조회 제도에 대해 설명했다.

급여제한여부조회제도란 건강보험 가입자가 교통사고, 음독사고, 자해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회해야 하며, 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도다.

급여제한여부의 조회대상은 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때와 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 진료를 받을 때 등에 해당된다.

급여제한여부 조회를 위해서는 수진자가 요양기관에 보험급여를 신청하고 요양기관은 공단에 급여제한여부를 조회한다. 그러면 공단에서는 수진자의 상병발생경위 확인 및 요양기관, 경찰서 등에서 관련자료를 확보한 후 보험급여 적용여부를 결정한다. 적용 여부가 결정되면 수진자와 요양기관에 그에 대한 통보를 조회서 접수일로부터 7일 이내에 하게 된다.

문의사항은 ☎644-0155로 하면 된다.